Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Szczecinie

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 30 maja 2019 r. Sąd Rejonowy Szczecin-Prawobrzeże i Zachód w Szczecinie po rozpoznaniu sprawy z powództwa U. Z. przeciwko (...) Towarzystwo Ubezpieczeń (...) S.A. (...) z siedzibą w W. o zapłatę (sygn. akt I C 633/19):

I.  zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 4.542,21 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 31 grudnia 2018 r. do dnia zapłaty,

II.  zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 1022, 20 zł tytułem kosztów procesu.

Sąd rejonowy oparł powyższe orzeczenie na następujących ustaleniach faktycznych i rozważaniach.

21 września 2010 r. powódka i pozwane towarzystwo ubezpieczeń dokonywali ustaleń dotyczących zawarcia umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (...). 23 września 2010 r. strony podpisały umowę polisy nr (...) na czas nieokreślony, zaś powódka dokonała wpłaty pierwszej składki w wysokości 197,37 zł. Składka miała być płacona miesięcznie w stałej wysokości, a na jej kwotę składały się: 160 zł na sumę ubezpieczenia podstawowego, tj. indywidualne ubezpieczenie na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym; 4,12 zł na dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci ubezpieczonej; 12,15 zł na dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek trwałej utraty zdrowia ubezpieczonej w następstwie nieszczęśliwego wypadku; 9,40 zł na dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek całkowitej niezdolności ubezpieczonej do pracy; 11,70 zł na dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek pobytu ubezpieczonej w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby.

Zgodnie z polisą alokacja składki funduszowej następowała w 100% do (...), a ubezpieczona mogła dokonać jej wykupu częściowego lub całkowitego od 1 listopada 2012 r. Zapis ten był zgodny z zapewnieniami agenta ubezpieczeniowego, jakoby ubezpieczona mogła wypłacić zgromadzone środki bez znacznej straty.

Zgodnie z umową indywidualne ubezpieczenie na wypadek trwałej utraty zdrowia w następstwie nieszczęśliwego wypadku rozpoczynało się 1 listopada 2010 r., a wygasało 31 października 2060 r. W treści polisy w wersji nr 1 i wersji nr 3 (obowiązująca od 1 listopada 2012 r.), zawarto sformułowanie „W przypadku orzeczenia trwałej utarty zdrowia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczonemu zostanie wypłacone świadczenie, którego wysokość będzie, odpowiednim do stopnia utraty zdrowia, procentem niżej określonej sumy ubezpieczenia, z uwzględnieniem ogólnych warunków ubezpieczenia”. Sumę ubezpieczenia ustalono na kwotę 50 000 zł w wersji nr 1 polisy (1.11.2010 r. -31.10.2012 r. ), zaś w wersji nr 3 polisy (od 1.11.2012 r.) na kwotę 53 000 zł.

Zgodnie z postanowieniami polisy, do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie m.in. Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (...) o symbolu (...) oraz Ogólne warunki dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek trwałej utraty zdrowia w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu (...). Postanowienia OWU nie były ustalane indywidualnie, natomiast podczas zawierania umowy powódce była przedstawiana tabela ze stron 62-68 książeczki OWU wskazująca procentowe określenie poszczególnych uszkodzeń ciała, wśród których wyszczególniono złamania kości palców dłoni oraz śródstopia ze wskaźnikiem 1% dla każdego złamania innego niż złamanie otwarte. Powódki nie poinformowano o § 4 ust. 5 OWU symbol (...), zgodnie z którym, towarzystwo wypłaci świadczenie, gdy wartość procentowa trwałej utraty zdrowia w następstwie nieszczęśliwego wypadku wyniesie ponad 10%, jak i nie zaproponowano innego produktu, w którym wypłata odszkodowania następowałaby od uszczerbku w wysokości 1%. Zgodnie z § 4 ust. 3 i 4 OWU symbol (...) podstawą ustalenia wysokości świadczenia są natomiast suma ubezpieczenia dodatkowego określona w polisie w wysokości obowiązującej w dniu, w którym nieszczęśliwy wypadek miał miejsce oraz wartości procentowe określone w nadmienionej tabeli, które mnoży się przez siebie.

W myśl § 32 ust. 1-3 OWU symbol (...) ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia w każdym czasie, z zachowaniem 3-miesięcznego okresu. Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy powinno być złożone towarzystwu na piśmie i doręczone do siedziby towarzystwa. Okres wypowiedzenia kończy się w ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego, nie później niż w dniu rozwiązania umowy ubezpieczenia. Złożenie ww. oświadczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres, w jakim towarzystwo udziela ochrony ubezpieczeniowej, w szczególności w okresie wypowiedzenia umowy. Po upływie okresu wypowiedzenia Towarzystwo dokona całkowitego wykupu na rzecz ubezpieczonego, na zasadach określonych w § 21 OWU. Natomiast zgodnie z § 33 ust. 1 pkt 5 OWU, umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu wskutek dokonania całkowitego wykupu ubezpieczenia. Stosownie do § 21 ust. 1 OWU ubezpieczonemu przysługuje prawo całkowitego wykupu po upływie pierwszych dwóch lat ubezpieczenia. Z załącznika nr 1 do OWU wynika, że opłata za wykup składa się z opłaty stałej w wysokości 20 zł oraz opłaty zmiennej określanej zgodnie z § 22 ust. 2 OWU, tj. opłaty zmiennej dotyczącej umarzanych aktywów, powstałych w wyniku zainwestowania składek należnych w pierwszych dwóch latach okresu ubezpieczenia. Wysokość opłaty zmiennej stanowi równowartość łącznej wysokości opłat za prowadzenie rachunku, o których mowa w § 19 ust. 3 pkt 1), jakie byłyby pobrane od umarzanych aktywów, o których mowa w zdaniu poprzednim, gdyby były one utrzymane na rachunku do ostatniego dnia roku trwania umowy ubezpieczenia, w którym ubezpieczony skończyłby 65 lat, nie dłużej jednak niż za 20 lat licząc od początku okresu ubezpieczenia. Zastrzeżono, że wysokość opłaty zmiennej oblicza się z uwzględnieniem cen jednostek z dni umorzenia tych jednostek.

7 listopada 2015 r. powódka w wyniku upadku doznała złamania II i IV kości śródręcza prawego z niewielką rotacją IV oraz złamania fragmentu paliczka bliższego palca III w prawej ręce bez przemieszczenia. Po wniesieniu wniosku do pozwanego do wypłatę świadczenia z tego tytułu ubezpieczyciel pismem z 9 marca 2016 r. poinformował ubezpieczoną o odmownym rozpatrzeniu wniosku, powołując się na § 5 Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek trwałej utraty zdrowia w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu (...) i zbyt niską wartość procentową trwałej utraty zdrowia.

Z symulacji planu finansowego wynikało, że prognozowana bieżąca wartość funduszu w okresie 5 lat po zawarciu umowy będzie wynosiła 10 277,14 zł przy sumie składek 9 600 zł. Zgodnie z informacją okresową o stanie indywidualnego rachunki na dzień 31 sierpnia 2015 r., wartość rachunku wynosiła 8 653,31 zł. Po tej dacie powódka dokonała jeszcze sześć wpłat tytułem składek za okres od października 2015 r. do kwietnia 2016 r., z których na poczet funduszu wpłacono łącznie 960 zł (6 x 160 zł). Powódka wypowiedziała umowę maju 2016 r., a pozwany 2 maja 2016 r. przelał jej kwotę 6.964,51 zł tytułem wypłaty świadczenia oraz kwotę 12,46 zł tytułem zwrotu składki do polisy.

Pismem z dnia 9 grudnia 2018 r. powódka wezwała pozwanego do zapłaty kwoty 2 300 zł tytułem nienależnie pobranego świadczenia w momencie likwidacji polisy i 1 590 zł tytułem niewypłaconego odszkodowania z tytułu nieszczęśliwego wypadku z 7 listopada 2015 r. Pozwany odebrał wezwanie 18 grudnia 2018 r., lecz żądania powódki nie spełnił.

W tak ustalonym stanie faktycznym sąd rejonowy uznał powództwo za zasadne.

Bacząc, że powódka w umowie występowała jako konsument (art. 22 ¹ k.c.), a pozwany jako przedsiębiorca (art. 43 ¹ k.c.), zaś postanowienia umowy w zakresie ogólnych warunków umowy ubezpieczenia nie zostały uzgodnione indywidualnie, sąd rejonowy dokonał analizy postanowień łączącego strony umowy stosunku prawnego przez pryzmat art. 385 ¹ k.c. uznając, że w przypadku umowy tzw. polisolokaty postanowieniami określającymi główne świadczenia stron są zapłata umówionej sumy pieniężnej w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego, określenie sumy ubezpieczenie oraz odszkodowania (por. wyrok SN z dnia 9 października 2003 r., V CK 277/02), a także wysokość składek ubezpieczeniowych. W ocenie sądu rejonowego choć postanowienia odnoszące się do wskazania od jakiej wartości procentowego uszczerbku ubezpieczonego dotyczą świadczenia głównego, niemniej nie określają świadczenia bezpośrednio w rozumieniu art. 385 ¹ k.c. Regulacja ta jest jednym z wielu ograniczeń zakresu wypłaty świadczenia (m.in. także w § 6 i § 9 OWU symbol (...)). Co do charakteru postanowień określających opłatę likwidacyjną sąd miał na uwadze, że w orzecznictwie przesądzono, że nie jest to świadczenie główne i jednocześnie uznał, że postanowienia tego nie sformułowano jednoznacznie.

Dokonując oceny abuzywności postawień umowy sąd pierwszej instancji podkreślił, że

Sąd Najwyższego w wyroku z dnia 18 grudnia 2013 r. (I CSK 149/13) uznał, że postanowienia OWU ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym przewidujące, że w razie wypowiedzenia umowy ubezpieczyciel pobiera opłatę likwidacyjną powodującą utratę wszystkich lub znacznej części zgromadzonych na rachunku ubezpieczającego środków finansowych, rażąco narusza interesy konsumenta i stanowi postanowienie abuzywne w świetle art. 385 ¹ k.c. Sąd podzielając te rozważania uznał jednocześnie, że mogą one mieć zastosowanie także do § 4 ust. 5 OWU symbol (...), które znacząco ogranicza możliwość uzyskania świadczenia za doznanie trwałej utraty zdrowia. Powódka nie była informowana o treści tej regulacji, nie przedstawiano powódce tych postanowień OWU, w których wiele uszkodzeń ciała – włączając w to nawet bardzo poważne uszkodzenia, określona jest wartością procentową nieprzekraczającą granicy 10%. W ocenie sądu rejonowego wyjaśnienie powódce dokładnych mechanizmów i warunków nie tylko wyliczania, ale wypłacania świadczenia pozwoliłaby powódce realnie ocenić wszystkie aspekty proponowanej umowy, korzyści z niej płynące i ostateczną opłacalność. W ocenie sądu sposób ukształtowania granicy procentowej warunkującej wypłatę świadczenia i wartości procentowe za poszczególne uszkodzenia sprawiają, że proponowana ochrona miała charakter iluzoryczny. Taki sposób redakcji postanowień wykorzystywał niewiedzę i brak orientacji powódki w proponowanych warunkach. Odnośnie opłaty likwidacyjnej, sąd uznał, że § 21 ust. 3, 5-6, § 22 ust. 1 i 2 oraz § 19 ust. 3 pkt 1 OWU symbol (...) są niejednoznaczne i nie pozwalają na precyzyjną ocenę wysokości opłaty likwidacyjnej w dacie zawarcia umowy. Wprowadzanie skomplikowanym algorytmem określonym w kilku przepisach 20-letniego terminu w którym wysokość opłaty likwidacyjnej jest znacznie wyższa, zmierzało do dezorientacji konsumenta i wywołania błędnego przekonania, że po upływie 2-letniego okresu może dokonać całkowitego wykupu bez ponoszenia większych opłat z tym związanych.

Uznając ww. postanowienia umowne za klauzule abuzywne sąd rejonowy stwierdził, że nie wiążą powódki. W konsekwencji pozwany w braku podstaw do pobrania od powódki kwoty 2648,80 zł tytułem opłaty likwidacyjnej obowiązany był do jej zwrotu na mocy art. 410 § 1 i § 2 k.c. w zw. z art. 405 k.c. Jednocześnie był zobowiązany do wypłaty świadczenia za złamania, których powódka doznała w wyniku wypadku z 7 listopada 2015 r. W ocenie sądu powódka prawidłowo określiła wysokość uszczerbku na zdrowiu na 3%, gdyż z dokumentacji medycznej wynika, że doznała złamania trzech kości, w tym dwóch kości śródręcza prawego oraz III palca prawej ręki, a zgodnie z pkt 67 lit. b tabeli na stronie 67 OWU za każde złamanie kości palców dłoni i śródręcza liczony jest 1% wartości uszkodzenia. Jako że od 2012 r. suma ubezpieczenia wynosiła 53 000 zł, powódce należało się świadczenie w wysokości 1 590 zł.

Tak argumentując sąd rejonowy powództwo uwzględnił oraz na podstawie art. 481 § 1 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c. orzekł o odsetkach bacząc, że ubezpieczyciel był zawiadomiony o wypadku co najmniej 9 marca 2016 r., zatem żądanie odsetkowe powódki było uzasadnione.

O kosztach procesu sąd pierwszej instancji orzekł stosownie do art. 98 § 1 i 3 k.p.c.

Apelację od powyższego wyroku wywiódł pozwany zaskarżając go w zakresie punktu I. w części zasądzającej kwotę 1.590 zł tytułem niewypłaconego świadczenia z polisy NNW wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienia od 31 grudnia 2018 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 303,41 zł tytułem skapitalizowanych odsetek od ww. należności za okres od 9 kwietnia 2016 r. do 30 grudnia 2018 r. wraz z dalszymi odsetkami za opóźnienia, a także w zakresie punktu II.

Zaskarżonemu orzeczeniu apelujący zarzucił naruszenie:

a)  art. 233 § 1 k.p.c. poprzez dokonanie dowolnej oceny dowodów polegającej na błędnym uznaniu, że:



powódce należy się świadczenie w związku z stwierdzonym 2% uszczerbkiem na zdrowiu za złamanie II i IV kości śródręcza prawego oraz złamanie III palca prawej ręki, podczas gdy w myśl § 4 ust. 5 OWU pozwany zobowiązany jest do wypłaty świadczenia, gdy wartość % trwałej utraty zdrowia w następstwie zdarzenia wyniesie ponad 10%, co doprowadziło do błędnego zasądzenia świadczenia w wysokości 1.590 zł oraz kwoty 303,41 zł tytułem skapitalizowanych odsetek od ww. kwoty;



postanowienia OWU były sprzeczne z dobrymi obyczajami i naruszały interesy konsumenta, podczas gdy ustalenie odpowiedzialności z uszczerbek przewyższający pewien pułap % jest zgodne z istotą umowy ubezpieczenia, gdyż dla tego typu umów towarzystwo ubezpieczeń musi ustalić odpowiedni poziom ryzyka, który ma przełożenie na wysokość składki ubezpieczeniowej (im niniejsze ryzyko wystąpienia zdarzenia, tym mniejsza składka ubezpieczeniowa), co doprowadziło do błędnego zasądzenia świadczenia w wysokości 1.590 zł i kwoty 303,41 zł tytułem skapitalizowanych odsetek od ww. kwoty;



postanowienia OWU zostały sformułowane w taki sposób by wykorzystywać niewiedzę konsumenta i brak orientacji w proponowanych warunkach, podczas gdy powódka składając wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia swym podpisem potwierdziła fakt zapoznania się z postanowieniami OWU, a przed podpisem miała możliwość dokładnego zaznajomienia się ze wszystkimi postanowieniami dotyczącymi umowy w tym zasadami odpowiedzialności pozwanej, co doprowadziło do błędnego zasądzenia świadczenia w wysokości 1.590 zł oraz kwoty 303,41 zł tytułem skapitalizowanych odsetek od ww. kwoty;



postanowienie zawarte w § 4 pkt 5 OWU nie dotyczy głównych świadczeń stron, podczas gdy postanowienie to określa zasady wypłaty świadczenia w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, a wypłata świadczenia ubezpieczeniowego w przypadku ziszczenia się zdarzenia ubezpieczeniowego było głównym świadczeniem strony pozwanej, co doprowadziło do błędnego zasądzenia świadczenia w wysokości 1.590 zł i kwoty 303,41 zł tytułem skapitalizowanych odsetek od ww. kwoty; 

b)  art. 385 ¹ § 1 k.c. poprzez jego błędne zastosowanie i przyjęcie, że § 4 pkt. 5 OWDU jest abuzywny, a w konsekwencji nie wiąże powódki, podczas gdy postanowienie te nie narusza w sposób interesów powódki i jest zgodne z dobrymi obyczajami;

c)  art. 65 § 1 k.c. w zw. z § 4 pkt. 5 OWDU poprzez jego niezastosowanie, podczas gdy powódka w wyniku zgłoszonego zdarzenia doznała zaledwie 2% uszczerbku na zdrowiu co wyklucza przyznanie świadczenia zgodnie z ww. postanowieniem;

Wskazując na powyższe zarzuty apelujący wniósł o zmianę wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów postępowania za obie instancje, w tym kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi powódka wniosła o oddalenie apelacji oraz zasądzenie od pozwanego na jej rzecz kosztów postępowania apelacyjnego wedle norm przepisanych.

Sąd okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego jako bezzasadna podlegała oddaleniu.

Wstępnie zauważenia wymaga, że sąd rejonowy przeprowadził w sprawie postępowanie dowodowe w zakresie wystarczającym dla poczynienia ustaleń faktycznych mających wpływ na zastosowanie przepisów prawa materialnego. Zgromadzone w niniejszej sprawie dowody poddał wszechstronnej, wnikliwej ocenie odpowiadającej wbrew zarzutom apelującego treści art. 233 § 1 k.p.c. i na ich podstawie poczynił prawidłowe ustalenia faktyczne odpowiadające treści tych dowodów, dlatego sąd okręgowy przyjął je za własne. W sytuacji bowiem, gdy sąd odwoławczy orzeka na podstawie materiału zgromadzonego w postępowaniu w pierwszej instancji nie musi powtarzać dokonanych ustaleń, gdyż wystarczy stwierdzenie, że przyjmuje je za własne ( por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 19 października 2017 r., II PK 292/16 oraz z dnia 16 lutego 2017 r., I CSK 212/16; a także postanowienia z dnia 23 lipca 2015 r., I CSK 654/14; z dnia 26 kwietnia 2007 r., II CSK 18/07oraz z dnia 10 listopada 1998 r., III CKN 792/98).

Przy uwzględnieniu poczynionych przez sąd rejonowy ustaleń faktycznych, dokonując przez pryzmat mających zastosowanie przepisów prawa materialnego ponownej merytorycznej oceny zasadności żądania pozwu, sąd odwoławczy miał na uwadze, iż bezspornie strony łączyła zawarta dnia 23 września 2010 r. umowa indywidulanego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, potwierdzona polisą nr (...), do której miały zastosowanie postanowienia ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek trwałej utraty zdrowia w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu (...) (dalej: OWUD).

Bezspornie przedmiotem ubezpieczenia były następstwa nieszczęśliwego wypadku, powodujące trwałą utratę zdrowia osoby ubezpieczonej, za które uważa się zdarzenia medyczne wymienione w tabeli w § 4, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku (§ 2 w zw. z § 3 UWD). Niewątpliwie powódka domagała się świadczenia dotyczącego trwałej utraty zdrowia w ww. rozumieniu, bowiem na skutek nieszczęśliwego wypadku mającego miejsce w okresie trwania umowy ubezpieczenia doznała złamania II i IV kości śródręcza prawego z niewielką rotacją oraz złamania fragmentu paliczka bliższego palca III w prawej ręce bez przemieszczenia, co zgodnie z tabelą umieszczoną w § 4 pkt 67 lit. b) odpowiadało 1% procentowi uszczerbku za każde złamanie kości palców dłoni i śródręcza. Powódka złamała dwie kości śródręcza oraz jedną kość palca, zatem łącznie doznała 3 % trwałego uszczerbku na zdrowiu. W tej sytuacji oraz bacząc, że podstawą ustalenia wysokości świadczenia jest suma ubezpieczenia oraz wartości procentowe określone w tabeli trwałej utraty zdrowia (§4 ust. 3 w zw. z 4 OWUD), wysokość należnego świadczenia odszkodowawczego powódki należałoby ustalić na poziomie kwoty 1.590 zł (53.000 zł x 3 %).

Wprawdzie w treści § 4 ust. 5 OWUD zawarto zastrzeżenie, że ubezpieczyciel wypłaci świadczenie odszkodowawcze, gdy wartość procentowa trwałej utraty zdrowia w następstwie nieszczęśliwego wypadku wyniesie ponad 10 %, a bezspornie w przypadku powódki trwała utrata zdrowia była niższa i wynosiła 3 %, tym niemniej w tym postępowaniu powódka podnosząc abuzywny charakter ww. postanowienia umowy ograniczającego odpowiedzialność odszkodowawczą pozwanego domagała się zapłaty na jej rzecz powyższego świadczenia. Rzeczą sądu w rozpatrywanej sprawie było zatem dokonanie oceny, postanowienia łączącej strony umowy w tym zakresie mają charakter niedozwolony, a oceny tej dokonać należało przez pryzmat art. 385 ¹ k.c., w myśl którego, postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy (niedozwolone postanowienia umowne). Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny (§ 1). Jeżeli postanowienie umowy zgodnie z § 1 nie wiąże konsumenta, strony są związane umową w pozostałym zakresie (§ 2). Nieuzgodnione indywidualnie są te postanowienia umowy, na których treść konsument nie miał rzeczywistego wpływu. W szczególności odnosi się to do postanowień umowy przejętych z wzorca umowy zaproponowanego konsumentowi przez kontrahenta (§ 3). Ciężar dowodu, że postanowienie zostało uzgodnione indywidualnie, spoczywa na tym, kto się na to powołuje (§ 4).

Mając na względzie brzmienie cytowanego wyżej przepisu art. 385 ¹ k.c. należy przyjąć, że możliwość uznania klauzuli za abuzywną wymaga kumulatywnego spełnienia czterech niżej wskazanych przesłanek: 1) umowa została zawarta z konsumentem, 2) postanowienia umowy nie zostały uzgodnione z konsumentem indywidualnie, 3) postanowienia umowy kształtują prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami lub rażąco naruszając jego interesy, 4) kwestionowane postanowienie nie dotyczy głównych świadczeń stron, chyba że zostało sformułowane w sposób niejednoznaczny.

Mając na uwadze ogół okoliczności rozpatrywanej sprawy nie powielając obszernych wywodów sądu pierwszej instancji zaprezentowanych w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, które w tej części należało podzielić, sąd okręgowy doszedł do przekonania, iż przedmiotowa umowa ubezpieczenia została zawarta z powódką jako konsumentem (art. 22 ¹ k.c.), postanowienia tej umowy nie zostały uzgodnione z nią indywidualnie, a zapisy zawarte w § 4 ust. 5 OWUD niewątpliwie nie odnosiły się do świadczeń głównym w rozumieniu art. 385 ¹ § 1 k.c. Pojęcie „główne świadczenia stron” należy interpretować wąsko, w nawiązaniu do pojęcia elementów umowy przedmiotowo istotnych (essentialia negotii). Nie zalicza się do takowych ani świadczeń ubocznych, ani postanowień, których zastosowanie jedynie wywiera wpływ na wysokość świadczenia, w tym świadczeń głównych, np. postanowienia zawierające klauzule waloryzacyjne (art. 385 ¹ § 1 zd. drugie k.c.). Chodzi bowiem o postanowienia bezpośrednio „określające” główne świadczenia, a nie takie, które tylko pośrednio łączą się z nimi ( por. A. Rzetecka-Gil Agnieszka, Kodeks cywilny. Komentarz. Zobowiązania - część ogólna; LEX/el., 2011; tak też wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 18 września 2013 r., VI ACa 201/13, LEX nr 1392122). Kwestionowane uregulowanie zawarte w § 4 ust. 5 OWUD jedynie pośrednio wpływa na sposób wyliczenia wysokości świadczenia ubezpieczyciela, które w zakresie essentialia negotii zostało określone w § 4 ust. 1 OWUD. Głównym świadczeniem ubezpieczyciela jest bowiem (w zakresie dotyczącym ubezpieczenia objętego niniejszym sporem) zapłata w sytuacji trwałego uszczerbku na zdrowiu osób objętych ubezpieczeniem. Wysokość zapłaty za dany uszczerbek na zdrowiu została przy tym określona w tabeli w § 4 OWUD. Przedmiotowe postanowienie umowne stanowi jedynie jedno z kilku przewidzianych w umowie ograniczeń wypłaty świadczeń i stanowi pomocniczy charakter uregulowania.

Uznając, iż sporna klauzula umowna nie dotyczy świadczenia głównego, sąd okręgowy w pełni podzielił również ocenę sądu pierwszej instancji, że kształtuje ona prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy.

Należy zauważyć, że pod pojęciem działania wbrew dobrym obyczajom kryje się wprowadzanie do umowy klauzul, które godzą w równowagę kontraktową stron takiego stosunku, natomiast przez rażące naruszenie interesów konsumenta rozumie się nieusprawiedliwioną dysproporcję - na niekorzyść konsumenta - praw i obowiązków stron, wynikających z umowy ( por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 października 2006 r., I CSK 173/06). Dokonując oceny rzetelności określonego postanowienia umowy konsumenckiej należy zawsze rozważyć indywidualnie rozkład obciążeń, kosztów i ryzyka, jaki wiąże się z przyjętymi rozwiązaniami oraz zbadać jak wyglądałyby prawa lub obowiązki konsumenta w sytuacji, w której postanowienie to nie zostałoby zastrzeżone, pamiętając jednocześnie podczas dokonywania kontroli o tym, że każdorazowo istotny jest charakter stosunku prawnego regulowanego umową, który w danej sytuacji może usprawiedliwiać zastosowaną konstrukcję i odejście do typowych reguł wyznaczonych przepisami dyspozytywnymi.

„Rażące naruszenie interesów konsumenta” oznacza nieusprawiedliwioną dysproporcję praw i obowiązków na jego niekorzyść w określonym stosunku obligacyjnym. Chodzi zatem o zachwianie równowagi kontraktowej wyrażające się w tym, że kontrahent konsumenta zastrzega dla siebie nadmierne korzyści lub uprzywilejowaną pozycję, wyraźnie i w znacznym stopniu przewyższające korzyści uzyskane przez konsumenta lub pod innym względem znacznie pogarszające sytuację konsumenta ( tak wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 832/04). Określenie „rażąco” należy interpretować jako znaczne odbieganie przyjętego uregulowania od zasad uczciwego wyważenia praw i obowiązków, a oceny tej nie należy ograniczać do kwestii czysto ekonomicznych, lecz uwzględniać również i inne okoliczności, jak np. niewygodę, na jaką konsument został narażony, mitręgę, stratę czasu. Przy ocenie dysproporcji świadczeń w zobowiązaniach wzajemnych należy brać pod uwagę nie tylko formalną równość praw i obowiązków stron, ale i równość materialną (tak M.Jagielska, op.cit. s.88-89; K.Zagrobelny, Kodeks…, s.910; E.Rutkowska, „Niedozwolone klauzule umowne w bankowym obrocie konsumenckim”, Pr.Bankowe 2002/7-8/66; M.Skory, „Klauzule…”, s.171). „Działanie wbrew dobrym obyczajom” w zakresie kształtowania treści stosunku obligacyjnego wyraża się w tworzeniu przez partnera konsumenta takich klauzul umownych, które zmierzają do niedoinformowania, dezorientacji, wywołania błędnego przekonania u klienta czy wykorzystania jego niewiedzy lub naiwności. Za istotę dobrego obyczaju uznaje się szeroko rozumiany szacunek dla drugiego człowieka, a zatem sprzeczne z dobrymi obyczajami jest naruszanie usprawiedliwionego zaufania drugiej strony umowy. Także naruszenie dobrych obyczajów w kontekście art. 385 ¹ § 1 k.c. zazwyczaj jest wiązane z tworzeniem takich klauzul umownych, które godzą w równowagę kontraktową stron ( por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 27 października 2006 r., I CSK 173/06 oraz z dnia 13 lipca 2005r., I CK 832/04 ).

Do dobrych obyczajów zalicza się wymaganie od przedsiębiorcy wysokiego poziomu świadczonych usług i stosowania we wzorcach umownych takich zapisów, aby dla zwykłego konsumenta były one jasne, czytelne i proste, a ponadto by postanowienia umowne w zakresie łączącego konsumenta z przedsiębiorcą stosunku prawnego należycie zabezpieczały interesy konsumenta i odwzorowywały przysługujące mu uprawnienia wynikające z przepisów prawa. W orzecznictwie przyjmuje się, że jako sprzeczne z dobrymi obyczajami kwalifikowane są w szczególności wszelkie postanowienia, które zmierzają do naruszenia równorzędności stron umowy, nierównomiernie rozkładając uprawnienia i obowiązki między partnerami stosunku obligacyjnego. Natomiast o rażącym naruszeniu interesów konsumenta można mówić w przypadku prawnie relewantnego znaczenia tego nierównomiernego rozkładu praw i obowiązków stron umowy (por. wyroki Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 13 marca 2014 r., VI ACa 1733/13 oraz z dnia 27 sierpnia 2014 r., VI ACa 1313/13).

W badanej sprawie samo wprowadzanie przez ubezpieczyciela ograniczeń w wypłacie świadczeń odszkodowawczych nie może być postrzegane jako działanie naruszające dobre obyczaje lub rażąco naruszające interesy konsumenta. Tym niemniej ograniczenia te muszą być przedstawione konsumentowi w sposób jak najbardziej jasny i czytelny, by decydując się na zawarcie umowy miał pełną świadomość co do zakresu przysługujących mu świadczeń. Niezbędne jest precyzyjne określenie wysokości świadczenia ubezpieczyciela (essentialia negotii). Wymogu tego nie spełnia zaś stopniowe, rozrzucone w kolejnych jednostkach redakcyjnych, wprowadzanie ograniczeń dalece modyfikujących istotę założeń głównych umowy. Mając zaś na uwadze całokształt postanowień umowy zawartej przez strony ocenić należało, że faktycznie kształtowały one w kwestionowanym zakresie obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami i rażąco naruszały jego interesy.

Niewątpliwie narusza dobre obyczaje klauzula, która w sposób drastyczny wpływa na odpowiedzialność ubezpieczyciela za najczęściej występujące następstwa nieszczęśliwych wypadków, w sytuacji w której logicznym i usprawiedliwionym oczekiwaniem konsumenta jest uzyskanie świadczenia w sytuacji doznania uszczerbku na zdrowiu. Zwrócić bowiem należy uwagę, że istotna część wymienionych w tabeli zdarzeń medycznych kwalifikowanych jako trwała utrata zdrowia oszacowania została poniżej owego 10 % progu procentowego. Konsekwencją wprowadzenia przedmiotowej klauzuli do OWUD jest zatem sytuacja, w której w większości powszechnie występujących zdarzeń stanowiących trwałą utratę zdrowia, ubezpieczonemu nie przysługiwałoby świadczenie odszkodowawcze, choć oczywistym jest, że zawierając umowę ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków konsument czyni to, aby zabezpieczyć swoje interesy majątkowe w przypadku doznania uszczerbku na zdrowiu. Tymczasem nawet w przypadku zdarzeń medycznych o poważnych skutkach, ubezpieczyciel tak wycenił pojedyncze następstwa wypadku, aby w istocie uniknąć wypłaty odszkodowania np. częściową utratę nosa oszacował na jedynie 5 %, częścią utratę słuchu na 3 %, czy złamanie żebra z obecnością jego zniekształceń po zroście tylko 1,5 % za każde żebro. Oczywistym jest, że takie ukształtowanie struktury procentowej trwałej utraty zdrowia, w przypadku zastrzeżenia ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela do zdarzeń wywołujących uszczerbek powyżej 10 % trwałej utraty zdrowia, czyniło w rzeczywistości ochronę ubezpieczeniową jaką udzielono powódce jedynie iluzoryczną. W przekonaniu sądu odwoławczego umieszczenie tak istotnego ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela wpływającego na zaktualizowanie się jego obowiązku wypłaty świadczenia odszkodowawczego należy ocenić jako postępowanie nielojalne, nakierunkowane na wywołanie błędnego przekonania konsumenta co do zakresu przysługujących mu świadczeń. Jednocześnie skala dysproporcji uprawnień przysługujących konsumentowi w wyniku zastosowania kwestionowanej klauzuli w relacji do określonych w § 4 OWUD świadczeń głównych ubezpieczyciela nakazuje przyjąć, iż mamy tu do czynienia z rażącym naruszeniem interesów konsumenta. W istocie bowiem powódka w przypadku jedynie doznania bardzo rozległego uszkodzenia ciała lub doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu mogłaby liczyć na wypłatę świadczenia, mimo tego, że zgodnie z przyjętą w umowie definicją trwałej utraty zdrowia, były nimi także mniejsze uszkodzenia ciała.

Mając na uwadze wszystko powyższe sąd okręgowy ostatecznie podzielił stanowisko sądu rejonowego, iż postanowienie zawarte w § 4 ust. 5 OWUD uprawniające towarzystwo ubezpieczeń do odmowy wypłaty świadczenia w przypadku nie wystąpienia trwałej utraty zdrowia na poziomie co najmniej 10 %, miało charakter niedozwolonego w rozumieniu art. 385 ¹ k.c., w konsekwencji pozwany był obowiązany do zapłaty na rzecz powódki świadczenia z tytułu następstw wypadku jakiemu uległa dnia 7 listopada 2015 r. w wysokości 1.590 zł, którą to wierzytelność słusznie sąd pierwszej instancji zasądził od pozwanego rzecz powódki wraz ze skapitalizowany świadczenie odsetkowym.

Tak argumentując i nie znajdując podstaw do zmiany zaskarżonego rozstrzygnięcia, sąd okręgowy apelację oddalił, o czym na podstawie art. 385 k.p.c. orzekł w punkcie I. wyroku.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono w punkcie II. Wyroku na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. stosownie do reguły odpowiedzialności za wynik procesu. Wobec oddalenia apelacji w całości, pozwany powinien zwrócić powódce koszty instancji odwoławczej, na które składało się wynagrodzenie jej pełnomocnika procesowego w kwocie 450 zł – ustalone zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 w zw. § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 r., poz. 1800 ze zm.).

Monika Rabiega